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急急急！！！结缔组织 红斑狼疮 血小板减少怎么治？

这是北京国泰医院的网址,是有专科治疗红斑狼疮的

血小板疾病是由于血小板数量减少(血小板减少症)或功能减退(血小板功能不全)导致止血栓形成不良和出血而引起的. 血小板数低于正常范围14万~40万/μl. 血小板减少症可能源于血小板产生不足,脾脏对血小板的阻留,血小板破坏或利用增加以及被稀释(表133-1).无论何种原因所致的严重血小板减少,都可引起典型的出血：多发性瘀斑,最常见于小腿；或在受轻微外伤的部位出现小的散在性瘀斑；粘膜出血(鼻出血,胃肠道和泌尿生殖道和阴道出血)；和手术后大量出血.胃肠道大量出血和中枢神经系统内出血可危及生命.然而血小板减少症不会像继发于凝血性疾病(如血友病,参见第131节)那样表现出组织内出血(如深部内脏血肿或关节积血).

1． 引起骨髓再生低下低下或障碍伴全血细胞减少的药物。 在一定剂量下易引起骨髓再一低下的化学物质及药物：

①苯、二甲苯等。②烷化剂：如氮芥、环磷酰胺、苯丙酸氮芥等。③抗代谢药：如阿糖胞苷、巯基嘌呤等。④抗癌抗生素类：如正定霉素、阿霉素等。⑤其他：如有机砷等。

2. 可以引起骨髓再生障碍或低下的药物：如氯霉素、磺胺类药物、青霉素、链霉素、新青I号、三甲双酮、苯妥英钠、乙琥胺、抗甲状腺药（如他巴唑、丙基硫氧嘧啶、甲亢平）、糖尿病药（如甲磺丁脲、氯磺丁脲、氯磺丙脲等）、保泰松、消炎痛、安定及镇静药（安宁、利眠宁、氯丙嗪等）、金制剂、染发刘、扑敏宁、扑尔敏、乙酰唑胺等

3 .选择性抑制巨核细胞制造血小板的药物：如氯噻嗪类药、雌激素类、乙醇、甲磺丁脲、瑞斯脱霉素等。

血小板减少的饮食

血小板减少的饮食疗法－血小板减少专题

血小板减少的饮食疗法一：

辨证脾阴虚，血燥，阴虚生内热，热伤络脉则血外溢。

治法养阴益脾，润燥，佐以清热，化斑。

方名加味脾阴煎。

组成生地10克，生白芍30克，旱莲草15克，山药20克，莲米15克，连翘10克，赤小豆30克，黄连6克，淡竹叶10克，五味子10克，枣皮10克，大枣10个，炙甘草10克。

用法水煎服，每日1剂，日服2次。

血小板减少的饮食疗法二：

辨证血热脾虚。

治法止血摄血。

方名止血汤。

组成生地20克，黄芪30克，藕节10克，白芨10克，山楂10克，茜草10克，红枣10枚，花生衣6克。

用法水煎服，每日1剂，日服2次。

血小板减少性疾病的四种食补方

（1）红枣羊骨粥

配方：红枣15枚，羊骨500克，大米200克。

制做及服法：羊骨（以腿骨为佳）洗净，敲成2段，加水用文火煮1小时，捞起骨，将骨髓剔于汤中，加入大米红枣，煮成粥。每日分两次服完。

功能及适应症：益气摄血，补髓生血。对于血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血有辅助作用。

（2）鲜藕粥

配方：粳米30-50克，鲜藕50克，白糖适量。

制做及服法：先煮米做粥至半熟，加入洗净的鲜藕片，煮至粥熟，加糖少许，可做早餐食之。

功能及适应症：清热凉血生津。对于血小板减少性紫癜、过敏性紫癜的血热动血型有辅助。

（3）阿胶糯米粥

配方：阿胶20-30克，糯米100克，红糖15克

制做及服法：先将糯米淘洗净，入锅加清水煮沸，待粥熟时，放入捣碎的阿胶粒，边煮边搅均匀，加入红糖食之，每食适量。

功能及适应证：滋阴补虚，养血止血。

（4）花生红枣汤

配方：生花生米200克，红枣20枚，冰糖适量

制做及服法：将生花生米和红枣洗净后，一起放入锅内加清水煮至熟透，加入冰糖搅拌均匀，喝汤、嚼食红枣和花生。

功能及适应证：温补脾胃，养血益气，对于各种类型的血小板减少有辅助作用。

食补医血小板减少

中国国际生命医学工程院北京华军中医院血液病专家史淑荣主任出诊时间：每周六全天。

据耳穴理论说，人体的所有组织器官在耳朵上都有相应的穴位联系。刺激这些穴位能增强和调节各组织器官的功能，更能提高人体的新陈代谢水平。

我有一病人平时刷牙时牙龈经常出血，后发展到咬馒头、吃香蕉时，都会在食物上留下血迹。经医院作血液化验，确诊是血小板减少症。先后吃过仙鹤草、凝血糖浆、维生素C等制剂。因该病人从小怕吃各种药品，还时常漏服，故效果不佳。

后来我让其选用花生仁30克、红枣20克、带皮留芯的莲子20克加水一起煮熟，每天分两次当点心食用。

因当年"食补不如锻炼"的说法相当流行，自己确实也需要增强身体素质，提高自身的造血功能。我依据中医学的耳穴理论，设计了简单易行的耳朵操：用食指和中指夹住耳朵，上下来回摩擦2分钟，把两个耳朵擦得又红又热，感觉到耳朵上的血液循环在加速。每天2次。

据耳穴理论说，人体的所有组织器官在耳朵上都有相应的穴位联系。刺激这些穴位能增强和调节各组织器官的功能，更能提高人体的新陈代谢水平。把耳朵操当成是锻炼身体的"全息"体操，既省时又省力。

现在此病人的血小板减少症早已彻底治愈，至今没有复发过。

血小板减少就一定会出血吗？

血小板减少不一定会出血。这主要取决于两个方面，一是血小板减少的程度；二是个体差异。正常人血小板数量为（10～300）X 10’／升。一般来说，血小板轻度减少（（8～100）X109／升即（8万～10万）／立方毫米）大多不表现出自发性出血。血小板中度减少《50～80）X 10’／升即临万～8万）／立方毫米），可有轻度自发性出血，如皮肤粘膜出血点创伤后出血不易止住、女性月经量增多等。重度血小板减少（50 X 10’／升以下即5万以下），则大多数会出现较明显的自发性出血，最常见的是皮肤紫痛。更严重者血小板减少（20 X10’／升以下即2万以下），甚至可以出现颅内出血、消化道大出血等危及生命的共发症。个体差异是指：由于不同的人在身体结构（如血管通透性）及出血耐受性等诸多方面存在一定差异，可以对血小板减少产生不同的临床表现。比如，有的病人血小板降至50 X 10’／升左右即可出现广泛皮肤的皮下瘀血，而有的病人即使血小板只有20 X 10’／升也无任何出血表现。当然，后一种情况下即使没有自发性出血，也仍然存在一定的危险性，需要提高警惕，做好出血的预防性护理。

血小板减少性紫癜的防治

血小板减少性紫癜患者预防感冒，密切观察紫斑的变化，如密度、颜色、大小等，注意体温、神志及出血情况，有助于了解疾病的预后和转归，从而予以及时的处理。避免外伤，出血严重者须绝对卧床休息。慢性患者，可据实际情况，适当参加锻炼，避免七情内伤，保持心情愉快，饮食宜细软，如有消化道出血，应进半流质或流质，忌食烟酒辛辣刺激之物。斑疹病痒者，可用炉甘石洗剂或九华粉洗剂涂擦，注意皮肤卫生，避免抓搔划破皮肤弓随感染。

我国红斑狼疮诊断标准

1．蝶形红斑或盘状红斑 ：遍及颈部的扁平或高出皮肤固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位，盘状红斑，隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊损害，归病灶可有皮肤萎缩

2．光敏感 x10’／升或溶血性贫血：日光照射引起皮肤过敏

3．口腔粘膜溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡

4．非畸形性关节炎或多关节痛：非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，特征为关节的肿、痛或渗液

5．胸膜炎或心包炎 ：胸痛、胸膜磨擦音或胸膜渗液； 心包炎，心电图异常，心包磨擦音或心包渗液

6．癫痫或精神症状：非药物或代谢紊乱，如尿毒症，酮症酸中毒或电解质紊乱 所致；精神病：非药物或代谢紊乱，如尿毒症，酮症酸中毒 或电解质紊乱所致

7．蛋白尿、管型尿或血尿：蛋白尿>0.5g/dl或3+； 细胞管型，可为红细胞、血红蛋白、 颗粒管型或混合管型。

8．白细胞少于4x10’／升或血小板少于100

9．荧光抗核抗体阳性

10．抗双链DNA抗体阳性或狼疮细胞阳性

11．抗Sm抗体阳性

12．O降低

13．皮肤狼疮带试验(非皮损部位)阳性或肾活检阳性

符合上述13项中任何4项者，可诊断为红斑狼疮。

病理现象

（一）发热

红斑狼疮的免疫功能异常，体内可产生许多种物质，作为致热源而使机体发热。约80%的病人可有发热，大多数为高热，约12%的病人表现为低热。有一部分病人的首发症状就是不明原因的发热。要引起我们注意的是，一个年轻女性出现较长时期的不明原因的发热，伴有关节酸痛和肿胀，以及出现皮疹，要高度怀疑有没有患红斑狼疮的可能，要请专科医生做进一步检查，看看有没有各种自身抗体的存在，以明确诊断。

发热往往说明红斑狼疮病情在活动，要采取措施及时治疗，以免使病情发展。红斑狼疮引起的发热还有一个特点，就是使用糖皮质激素以后，体温能迅速消退，恢复正常，如果激素停用，则体温又可回升。但是在红斑狼疮病人中，特别是长期大量使用激素后也会出现发热，这时候要高度警惕有没有感染的出现。因为激素使用后，抑制了人的免疫力，降低了人体抗病和抵抗细菌感染的能力，此时细菌可以乘虚而入来感染机体，最多见的是肺部感染，特别要当心结核杆菌的感染，要及时使用合适的抗生素治疗，以免使病情发展而危及生命。

（二）红斑皮疹

80%以上的病人有皮肤损害，红斑、皮疹呈现多样型。颧面部蝴蝶状红斑和甲周，指端水肿性红斑为SLE特征表现。蝶形红斑不超过鼻唇沟，而鼻梁、额、耳廓亦可有不规则形红斑。在上臂肘背、掌背、指节、趾节背面、手掌、足底部等部位亦可有不同形状的红斑。形状有盘状红斑、环形红斑、水肿性红斑、多形红斑等。

盘状红斑的形状呈现片状，边界清楚，稍隆起中司平坦，上有角质屑粘附，拭之不去，与下面毛囊相连，为一毛囊角栓，以后可留有萎缩性疤痕，略有凹陷。

皮疹有红色丘疹、斑丘疹，一般不痒或稍痒，在身体各个部位都能发生，以面部、颈部、四肢为多见。少数人有水泡、血泡。红斑、水泡消退后，可出现表皮萎缩，色素沉着和角化。

光敏感，约有1/3病人一晒太阳光即出现整个面部发红。主要是对紫外线敏感，夏季在屋荫下，由于辐射面部亦会发红，有些病人日晒后出现阳光过敏性皮疹。

（三）粘膜溃疡和脱发

约有1/5病人有粘膜损害，累及口唇、舌、颊、鼻、腔等，出现无痛性粘膜溃疡。如有继发感染可有疼痛。

红斑狼疮病人容易引起毛发脱落，除了由于皮疹部位的炎症引起的脱发外，其他部位也会脱发，不光是头发，而且睫毛。眉毛、体毛亦会脱落。

脱发有两种形式：一种为弥漫性脱发，残留的头发稀疏，失去光泽或枯黄，毛发干细，且容易折断，形成稀发或斑秃；另一种脱发集中在前额部，即我们平时所说的“流海”处，头发稀疏、枯黄、容易折断，头发呈长短参差不齐，形成“狼疮发”。

红斑狼疮引起的脱发和平时我们所说的“脂溢性脱发”完全是两回事，病理基础不同。狼疮性脱发主要是由于皮肤下的小血管炎，导致对发囊的营养供应障碍，使得毛发的生长受影响而致。它是作为红斑狼疮的一种临床表现而存在，有一部分红斑狼疮的病人发病的首发症就是脱发，所以要引起注意，红斑狼疮的脱发比较常见。

一般在病情控制后，毛发可以再生。尤其值得注意的是，红斑狼疮病人再次脱发可能是疾病复发的第一症状，要引起医生和病人的注意。

（四）关节炎

有90%以上的病人有关节痛，各个病期都可能发生。关节痛有的于发病前数年已经出现，有的关节周围软组织肿胀，触痛和积液，呈急性关节炎表现。受累部位多见的有近端指关节、掌指关节、腕、肘、膝、趾节等，常有对称性。部分病人有晨僵。有些病人关节病程较长，也有病人只有短时出现，甚至为一过性关节痛。

X片大多见不到骨质改变和关切畸形，长期服用糖皮质激素达5年以上，约5%病人可有无菌性骨坏。

（五）血液细胞减少

由于自身抗体存在，红细胞、白细胞、血小板均自身破坏而减少。

贫血大多为正细胞性贫血，抗红细胞抗体多为lgG型，血红蛋白也下降。白细胞一般为粒细胞或淋巴细胞减少。血小板减少，存活时间短，血小板因其表面lgG型抗血小板而引起自身破坏。

（六）心脏损害

约有1/4的病人有心包炎，轻症可无症状，明显的才有心前区疼痛、胸闷，有一时性心包磨擦音，临床不一定能发现。心动超声图或B超和X线胸片需作常规检查，可显示有心包积液。在我院治疗的SLE中发现有心包积液的病人占34.15%。

（七）肺损害

SLE许多病人在X线胸片中示有两下肺基底段点状小结节影和条索或网状阴影，为间质性改变，大多没有症状。

胸膜炎可无症状，只在下面检查中发现，即：B超和X线胸片中有少量至中等量胸腔积液，有时与心包积液同时存在。胸水中可找到LE细胞。

（八）狼疮性肾炎

从临床上看约有75%的SLE病人有肾损害，尿检中有蛋白质，红细胞，白细胞，少数病人有管型。狼疮性肾炎在早期即发生。病变持续多年，可能会有广泛损害，演变为肾功能不全而成尿毒症。

（九）脑损害

SLE神经系统损害有多种多样表现。精神病变表现为精神分裂症反应，各种精神障碍如烦躁、失眠、幻觉、猜疑、妄想、强迫观念等。

脑损害常见于慢性SLE终末期或SLE急性发作的重症病例，有少数慢生轻症脑损害病例，经常头痛头晕，脑电图有异常改变，在极少烽病例中是急发期首发症状。一般情况下，及时治疗后，脑损害是可逆的，脑电图、脑CT扫描的异常改变也是可逆的。

颅内严重出血，脑疝可导致亡。

（十）淋巴网状系统

约50%左右SLE病人有局部或全身淋巴结肿大，以颈、颌下、腋下肿大为多见，质软，活动大小不一，一般无压痛。

许多病人有扁桃体肿大、疼痛、常提示SLE发作。抗菌消炎效果不佳。

约1/3病人有肝肿大，但SLE没有特殊的肝脏病变，少数可有GPT和GOT轻度升高，极少引起黄疸和肝硬化。约20%的病人有脾肿大。脾脏一般在B超中发现有增大情况，如体检验肋下能触及的，已增大1—1.5倍，极少数病人有巨脾症。

（十一）月经不调

月经紊乱在SLE早期，活动期病人常见。月经提前、延期、减少或经量明显增多均有。抗心肌磷脂抗体（抗Acl）阳性者可发生胎或流产。在B超检查中偶尔可发现有盆腔积液，提示有盆腔浆膜炎存在。

（十二）雷诺现象

两手足对称地发白、紫绀、潮红顺序相继出现的现象称雷诺现象。是肢端小动脉痉挛引起的。SLE病人约有15%—20%两手和两足有雷诺现象，出现于SLE的各个病期，有的于SLE发病前早已存在。该现象由寒冷诱发，多在冬天出现，较重的在20oC以下均能发生，天气温暖能自行缓解，待秋冬时再次出现，有些病人夏季双手也是清冷不温的。

（十三）血管炎

双手双足可出现大量瘀点，为免疫复合物聚积成大分子堵塞微小血管引起的栓塞性小血管炎和末梢坏性小血管炎，并能引起指端，趾尖凹陷、溃疡、坏。极少数能引起足背动脉闭塞性脉管炎，有剧烈痛。

双腿可出现网状青斑和片状青紫斑。网状青斑如鱼网状，是由于皮下组织的中央微动脉痉挛引起皮肤缺血苍白，毛细血管的树状分枝引起的青紫围绕中间的缺血苍白区而呈网状改变。以大腿内侧为最多见，以小腿内侧、躯干、上肢、手曳亦可见到网状青斑。

腿上片状紫斑常与网状青斑同时存在，是由于皮肤小动脉坏性血管炎或血小板减少引起的皮下出血。有的有血管栓塞而可扪及小结节，片状紫斑以小腿为多见，大腿，上肢也可见到。临床还可见到栓塞性静脉炎。

指甲改变。许多病人有灰指甲，与长期服用皮质激素真菌感染有关。也有因末梢血管炎长期缺血而使指甲变薄变软萎缩而似灰指甲状的。

（十四）消化道损害

常见的消化道症状有食欲减退，许多病人有便秘、腹胀。有的病人恶心，脐周腹痛，大便次数增多。腹水与狼疮性腹膜炎，肠系膜炎有关，也有的与狼疮性肾炎低蛋白血症有关。

狼疮引起的胰腺炎极少见。这与胰腺血管有关。

（十五）眼部病变

约20%—25%病人有眼底变化，包括眼底出血，乳头水肿，视网膜渗出物有卵圆形式样圆形白色混蚀物，是继发了小血管栓塞引起的视网膜神经纤维肿胀变形的产物，可造成视觉障碍。随着病情的缓解，这些改变是可以消失的。其它的玻璃体内出血、巩膜炎等。

治疗

（一）非甾体类抗炎药 ：这些药能抑制前腺素合成，可做为发热、关节痛、肌痛的对症治疗。如消炎痛对SLE的发热、胸膜、心包病变有良好效果。由于这类药物影响肾血流量，合并肾炎时慎用。

（二）抗疟药 ：氯喹口服后主要聚集于皮肤，能抑制DNA与抗DNA抗体的结合，对皮疹，光敏感和关节症状有一定疗效，磷酸氯喹250-500mg/d，长期服用因在体内积蓄，可引起视网膜退行性变。早期停药可复发，应定期检查眼底。

（三）糖皮质激素 ：是目前治疗本病的主要药物，适用于急性或暴发例，或者主要脏器如心、脑、肺、肾、浆膜受累时，发生自身免疫性溶血或血小板减少作出血倾向时，也应用糖皮质激素。

用法有两种，一是小剂量，如0.5mg/kg/d，甚至再取其半量即可使病情缓解。二是大剂量，开始时即用10－15mg/d维持。减量中出现病情反跳，则应用减量前的剂量再加5mg予以维持。大剂量甲基强的松龙冲击治疗可应用于暴发性或顽固性狼疮肾炎和有中枢神系统病变时，1000mg/d静脉滴注，3日后减半，而后再用强的松维持。其些病例可取得良好疗效，其副作用如高血压，易感染等应予以重视。

（四）免疫抑制剂 ：主要先用于激素减量后病情复发或激素有效但需用量过大出现严重副作用，以及狼疮肾炎，狼疮脑病等症难以单用激素控制的病例。如环磷酰胺.15-2.5mg/kg/d，静脉注射或口服，或200mg隔日使用。毒副作用主要是骨髓抑制、性腺萎缩、致畸形、出血性膀胱炎、脱发等。应当注意的是，细胞毒药物并不能代替激素。

（五）其他药物 ：如左旋咪唑，可增强低于正常的免疫反应，可能对SLE患者合并感染有帮助。用法是50mg/d，连用三天，休息11天。副作用是胃纳减退，白细胞减少。

抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是近年大量用于治疗重症再障的免疫抑制剂，具有较高活力的T淋巴细胞毒性和抑制T淋巴细胞免疫反应的功能，一些医院用于治疗活动性SLE，取得满意疗效。用法是20-30mg/kg/d，稀释于250－500ml生理盐水，缓慢静脉滴注，连用5－7天，副作用是皮疹、发热、全身关节酸痛、血小板一过性减少和血清病。若同时加用激素可使之减轻。

（六）血浆交换疗法 ：通过去除病人血浆，达到去除血浆中所含免疫复合物、自身抗体等，后输入正常血浆。效果显著，但难持久，且价格昂贵，适用于急重型病例。

中医治疗：

中医治疗红斑狼疮的方法有多种，其中有药物疗法及其它疗法。药物疗法就是平时大家常用的中药，其它疗法包括针灸、按摩、局部封闭、理疗等，这些疗法大多是针对红斑狼疮的某一症状采用的对症疗法。

口服中药治疗红斑狼疮又有中医辨证论治法，一病一方用药法，单方验方治疗法及中成药治疗等。其中辨证论治方法照顾面广，灵活性大，又有求因治疗的特点，是值得采取的治疗措施之一，但因系统性红斑狼疮损害广泛，症状复杂多变，临床上每个医生对本病的认识不尽一致，因此各医家在辨证分型及选方用药上见解不一，根据全国多数医家总结出的各种临床辨证施治类型，综合各家的见解及临床经验，中国国家中医药管理局发布了红蝴蝶斑辨证标准，辨证分为六个症型，分别为热毒炽盛型、阴虚内热型、肝肾阴虚型、邪热伤肝型、脾肾阴虚型及风湿热痹型，大致包括了系统性红斑狼疮的急性活动期，稳定期及脏器损伤的一些情况，根据各症型的临床表现，分别选用不同的治疗方剂及药物。一病一方用药法则是根据红斑狼疮病的变化规律，抓住本病的主要病机，针对病机设定治疗方剂，以一方统治，其中有的用滋阴补肾法，有的用活血化瘀法，有的用解毒清热法，有的用祛风除痹法等。在分型施治及一病一方用药中使用最多的传统成方有清热地黄汤、六味地黄汤、补中益气汤、济生肾气丸、生脉饮、归脾汤、牛黄清心丸、四物汤、右归丸、左归丸等。应用更多的则是每个医生根据自己的经验创制的自拟方剂，在这些方剂中常用的药物有何首乌、生地、元参、山萸肉、枸杞子、黄精、麦冬、百部、女贞子、旱莲草、太子参、人参、黄芪、茯苓、山药、白术、党参、黄连、黄芩、银花、连翘、石膏、知母、羚羊角、水牛角、当归、紫草、赤芍、丹参、栀子、柴胡、地骨皮、蜈蚣、杜仲、川断、附子、肉桂、桂枝、青蒿、丹皮、甘草、泽泻、猪苓等。常用的单方则有雷公藤及其制剂。其中有雷公藤片、雷公藤多甙片、雷公藤糖浆、三藤饮等；昆明山海棠用于系统性红斑狼疮及盘状红斑狼疮，在20世纪70~80年代曾有药厂生产其片剂，每片含生药50mg；青蒿及其制剂，对盘状红斑狼疮有一定疗效，其中制剂有青蒿丸、青蒿浸膏片等均为口服，而青蒿素则为注射剂，90年代应用已减少；另外有一些制剂如复方金荞片、三蛇糖浆、五倍子和蜜陀僧散，红花制剂、丹参制剂、大黄制剂等也在临床应用。

除口服中药汤剂及应用成药外，尚有针灸疗法，耳针疗法、穴位封闭法、挑治法及食疗、体疗等不同治疗方法。这些治疗方法都可以做为系统性红斑狼疮治疗过程中的辅助疗法。

综上所述，中医中药治疗红斑狼疮的方法有多种，在临床应用中要根据患者出现的不同症状，分别选用一种或数种治疗方法。

祝你家老人早日康复!

得理多的药物相互作用

细胞色素P4503A4（CYP3A4）是对活性代谢产物10，11-环氧卡马西平起主要催化作用的酶。同时服用CYP3A4抑制剂可导致卡马西平血浆浓度增加，从而诱发不良反应[294]。如果同时服用CYP3A4诱导剂则可能增加卡马西平的代谢速率，导致卡马西平血浆水平及疗效的潜在下降。同样，如果停止使用CYP3A4诱导剂，则会使卡马西平的代谢速率下降，引起卡马西平血浆水平的增高。卡马西平是CYP3A4和肝脏其它I相、II相酶系统的强效诱导剂，因此可降低主要通过CYP3A4代谢的药物的血浆浓度。可增高卡马西平和／或卡马西平-10，11环氧化物血浆水平的制剂由于增高的卡马西平和／或卡马西平-10，11环氧化物血浆水平可导致不良反应（如头晕、嗜睡、共济失调、复视），因此，当同时使用以下药物时应根据监测的血浆水平相应地调整得理多?剂量：止痛剂、抗炎药：右丙氧芬、布洛芬雄激素：达那唑抗生素：大环内酯类抗生素（如红霉素、醋竹桃霉素、交沙霉素、克拉霉素）抗抑郁药：可能包括地昔帕明、氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮、曲唑酮、维洛沙秦抗癫痫制剂：司替戊醇、氨己烯酸抗真菌药：唑类（如伊曲康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑）抗组织胺类药物：氯雷他定、特非那定。抗精神病药：洛沙平、奥氮平、喹硫平抗结核药：异烟肼抗病毒药物：用于HIV治疗的蛋白酶抑制剂（如利托那韦）碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺心血管药物：地尔硫卓、维拉帕米胃肠道药物：可能有西咪替丁、奥美拉唑肌松药：奥昔布宁、丹曲洛林血小板聚集抑制剂：噻氯匹定其他相互作用：葡萄柚、尼克酰胺（仅在成人高剂量时）据报道，洛沙平、喹硫平、扑米酮、丙戊酸和丙戊酰胺可使活性代谢产物10，11环氧卡马西平浓度升高。可降低卡马西平血浆水平的制剂当合并使用以下药物时，必须调整得理多?的剂量：抗癫痫制剂：非氨酯、甲琥胺、奥卡西平、苯巴比妥、苯琥胺、苯妥英和磷苯妥英、扑米酮、普罗加胺，虽然数据可能有些矛盾，但一般认为也包、丙戊酸或丙戊酰胺抗肿瘤药：顺铂或阿霉素抗结核药物：利福平支气管扩张药或平喘药：茶碱、氨茶碱皮肤病治疗药物：异维A酸其他相互作用：含有贯叶连翘（金丝桃属）的中草药制剂得理多?对合并应用制剂血浆水平的影响卡马西平可降低某些特定药物的血浆水平，或减弱甚至消除这些药物的活性作用。必须根据临床要求调整以下药物的剂量：止痛剂、抗炎药：、对乙酰氨基酚、非那宗（安替比林）、曲马多。抗生素：多西环素抗凝血剂：口服抗凝血药（如华法林、苯丙香豆素、双香豆素和醋硝香豆素）抗抑郁药：氨非他酮、西酞普兰、曲唑酮、三环抗抑郁药（如丙米嗪、阿米替林、去甲替林、氯丙咪嗪）。不推荐将得理多?与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）联合使用；在服用得理多?前，如果临床情况允许，应至少提前两周或更长时间停止服用MAOI（参见禁忌） 抗癫痫制剂：氯巴占、、乙琥胺、非氨酯、拉莫三嗪、奥卡西平、扑米酮、噻加宾、托吡酯、丙戊酸、唑尼沙胺。 据报道，在卡马西平的作用下，血浆苯妥英水平既可升高也可降低，不过很少有病例报道可导致美芬妥英血浆水平增高抗真菌药：伊曲康唑驱虫药：吡喹酮抗肿瘤药：伊马替尼抗精神病药：氯氮平、氟哌啶醇和溴哌利多、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮抗病毒药物：用于HIV治疗的蛋白酶抑制剂（如印地那韦、利托那韦、沙奎那韦）。抗焦虑药物：、支气管扩张药或平喘药：茶碱避孕药：激素类避孕药（应考虑其他可选择的避孕方式）心血管药物：钙通道阻滞剂（二氢吡啶系列），如非洛地平、地高辛皮质类固醇：皮质激素（如泼尼松龙、地塞米松）免疫抑制剂：环孢素、依维莫司甲状腺素：左旋甲状腺素。其他药物相互作用：含有雌激素和／或的药品。需要注意的合并用药据报道，卡马西平与异烟肼联合使用可增加异烟肼诱导的肝脏毒性的发生率。卡马西平与锂盐或甲氧氯普胺合用，或与精神安定药（如：氟哌啶醇、硫利达嗪）合用，能增加神经系统的不良作用，（而后一种用药方法即使在“治疗血药浓度下”也会增加神经病学方面的不良反应）。卡马西平与对乙酰氨基酚合用，尤其是单次超量或长期大量，肝脏中毒的危险增加，有可能使后者疗效降低。与碳酸酐酶抑制药合用，骨质疏松的危险增加。由于本品的肝药酶诱导作用，与氯磺丙脲、氯贝丁酯（安妥明）、去氨加压素（desmopressin）、赖安加压素（lypressin）、垂体后叶素、加压素等合用，可加强抗利尿作用，合用的各药都需减量。苯巴比妥、苯妥英、扑痫酮、普罗加比、茶碱能降低卡马西平的血药浓度，而且、丙戊酸、丙戊酰胺、也有同样作用，虽然实验数据有些矛盾。另外，有报告说，丙戊酸、丙戊酰胺和扑痫酮能升高活性代谢物10，11-环氧卡马西平的血药浓度，因此，卡马西平的剂量需相应调节。与一些利尿药合并使用（如：氢氯噻嗪、速尿）可能引起低钠血症。锂盐可以降低卡马西平的抗利尿作用。卡马西平对非去极化肌松剂(如：泮库铵)有拮抗作用；若必要可加大剂量，且病人应严密监护，因为神经肌肉阻断的恢复可能比预想的要快。卡马西平以降低诺米芬辛（nomifensine）的吸收并加快其消除。有报告说，异维A酸改变卡马西平和10，11-环氧卡马西平的生物利用度和/或清除率，因此应监测卡马西平的血药浓度。与其它影响精神的药物一样，卡马西平会降低酒精耐受性，因此在治疗期间，劝告病人戒酒。与口服避孕药合用可能出现阴道大出血。卡马西平降低或升高苯妥英的血药浓度均有报告。有极少数报告升高美芬妥英的血浆浓度。

盐酸文拉法辛缓释胶囊的药物相互作用

通过复杂的作用机制，文拉法辛有可能和其它药物产生潜在的相互作用。酒精15例男性健康志愿者服用文拉法辛150 mg/天后单次摄入酒精（0.5 g/kg），未对文拉法辛和ODV的药动学带来影响。另外，在上述人群中规则服用文拉法辛未加剧酒精引起的精神运动和心理测定的改变。但是服用文拉法辛期间应建议患者避免饮酒。西咪替丁在18例健康志愿者中合并使用文拉法辛和西咪替丁会抑制文拉法辛的首过代谢。口服文拉法辛的清除率降低约43％，药物的AUC和Cmax增加约60％，但合并使用西米替丁对ODV的代谢没有影响，因为ODV在血循环中的量远多于文拉法辛，因此文拉法辛和ODV相加的药理作用仅有轻度增强，对于大多数成人不必调整药物的剂量。但对于先前有高血压、老年人和肝功能不全的患者来说，文拉法辛与西米替丁的相互作用可能会更显著，应该慎用。地西泮18例健康志愿者口服150mg/天文拉法辛达到稳态的条件下，单次服用10mg的地西泮对文拉法辛和ODV的药动学均无影响。文拉法辛对地西泮及其活性代谢产物的代谢也无任何影响，对地西泮引起的精神运动和心理测定的改变也无影响。氟哌啶醇与氟哌啶醇进行的药代动力学研究发现，氟哌啶醇的总口服清除率降低42%，AUC增加70%，最大血药浓度增加88%，但是氟哌啶醇的消除半衰期没有变化，目前仍不明这种变化的机制。酮康唑在一项药代动力学研究中，给予酮康唑100mg（一日二次）后再给予单剂文拉法辛50mg，受试者（CYP2D6的加快代谢反应（EM；n=14）型或25mg减慢代谢反应（PM；n=6）型）的文拉法辛和ODV的血药浓度都升高。对于加快代谢反应（EM）的受试者，文拉法辛Cmax升高26%；而对于减慢代谢反应（PM）的受试者，文拉法辛Cmax升高48%。对于加快代谢反应（EM）和减慢代谢反应（PM）的受试者，ODV的Cmax分别升高14%和29%。对于加快代谢反应（EM）的受试者，文拉法辛AUC值升高21%；而对于减慢代谢反应（PM）的受试者，文拉法辛AUC值升高70%（PM的范围为-2%-206%）。对于加快代谢反应（EM）和减慢代谢反应（PM）的受试者，ODV的AUC值分别升高23%和33%（PM的范围为-38%-105%）。文拉法辛和ODV的联合AUC平均增加大约23%的EM和53%的PM（PM的范围为-4%-134%）美托洛尔一项药代动力学研究中，同时给予健康志愿者文拉法辛（每8 小时给予50mg 连续5天）和美托洛尔（每24 小时给予100mg 连续5 天），显示美托洛尔的血药浓度升高约30-40%，而其活性代谢产物α-羟基美托洛尔的血药浓度没有受到影响。在该研究中，文拉法辛似乎减弱了美托洛尔在健康志愿者中的作用，而降低了血压。对于高血压患者的相关临床意义尚不明确。美托洛尔不改变文拉法辛或其活性代谢产物ODV 的药代动力学特性。当合并使用美托洛尔和文拉法辛时应谨慎。在某些患者中，文拉法辛治疗与血压升高呈剂量相关性。建议患者在服用怡诺思?缓释胶囊时应定期监测血压（见[注意事项]-警告）。锂盐12名健康志愿者口服单剂量600mg的锂盐时，对服用文拉法辛150 mg/天并达到稳态的药动学不受影响，锂盐对ODV的代谢也无影响。文拉法辛对锂盐的代谢也无影响（另见中枢神经系统活物）。血浆蛋白结合率高的药物文拉法辛是一个蛋白结合率较低的药物，因此，怡诺思?缓释胶囊不可能使其它蛋白结合率高的药物的游离浓度升高。干扰凝血的药物（例如非甾体性抗炎药、阿司匹林和华法令）血小板5-羟色胺释放在凝血过程中起了重要的作用。病例对照和组群设计的流行病学研究证明这些药物与精神治疗药物联合使用可以干扰5-羟色胺的再摄取，并且上胃肠道出血的发生显示非甾体性抗炎药或阿司匹林与精神药物合并使用可能产生出血的风险。在SSRIs和SNRIs药物与华法令合并使用时，有报告改变抗凝效应，包括出血的增加。使用华法令的患者开始或中断怡诺思?缓释胶囊治疗时应仔细监测。其他可能影响文拉法辛的药物文拉法辛的代谢通路包括CYP2D6和CYP3A4。文拉法辛主要由细胞色素P450CYP2D6酶代谢为活性的代谢产物——ODV。相对于CYP2D6，CYP3A4在文拉法辛的代谢过程中是次要通路。CYP2D6 抑制剂：体外和在体的研究证实文拉法辛主要由CYP2D6 酶代谢为有活性的代谢产物ODV，CYP2D6 酶对多种抗抑郁药的代谢活性决定于基因多态性。当文拉法辛和CYP2D6 抑制剂合用时，可能会降低文拉法辛代谢成为ODV，结果导致文拉法辛血药浓度升高，ODV 的浓度降低。这种作用与CYP2D6 酶低活性的人群代谢特征相似（见[药代动力学] - 代谢和排泄）。由于文拉法辛和ODV 均具有药理活性，因此当文拉法辛和抑制CYP2D6 的药物合用时无需调整剂量。CYP3A4 抑制剂：合并使用CYP3A4抑制剂和文拉法辛可能会升高文拉法辛和ODV水平（见[药物相互作用] -酮康唑）。因此，当合并使用CYP3A4抑制剂和文拉法辛时应谨慎。CYP2D6和CYP3A4双重抑制剂：文拉法辛主要的代谢酶是CYP2D6和CYP3A4，尚无文拉法辛与同时抑制CYP2D6和CYP3A4酶的药物合用的研究。但可以预见如合用会使文拉法辛血药浓度升高。因此，当文拉法辛与这些CYP2D6和CYP3A4双重抑制剂合并使用时需谨慎。经细胞色素P450酶代谢的药物CYP2D6：体外研究显示文拉法辛对CYP2D6的抑制作用较弱，这在文拉法辛和氟西汀对经CYP2D6酶代谢的药物的代谢影响的对照研究中也得到证实。丙咪嗪：文拉法辛对丙咪嗪和2－羟丙咪嗪的药动学没有影响。但文拉法辛使地昔帕明的AUC、Cmax和Cmin升高约35％。2－羟地昔帕明的AUC可升高2.5倍至4.5倍。丙咪嗪不影响文拉法辛和ODV的代谢。2－羟地昔帕明浓度升高的临床意义尚不明。利培酮：口服文拉法辛150 mg/天达到稳态时轻度抑制由CYP2D6酶代谢的利培酮（单次口服1mg）代谢为活性代谢产物9－羟利培酮，导致利培酮的AUC增加约32％。但是合用文拉法辛对总体活性部分（利培酮和9－羟利培酮）的药物动力学特征无明显影响。CYP3A4：在体外文拉法辛不抑制CYP3A4的活性。这在人体的药物相互作用研究中得到证实，文拉法辛不抑制、地西泮和特非那丁等CYP3A4酶底物的代谢。印地那韦：在9名健康志愿者的研究中，口服文拉法辛150 mg/天达到稳态时，文拉法辛使单次口服800mg的印地那韦的AUC下降28％，使Cmax减低36％。印地那韦不影响文拉法辛和ODV的代谢。临床意义不明。CYP1A2：在体外文拉法辛不抑制CYP1A2。这在人体的药物相互作用研究中得以证实，文拉法辛不抑制咖啡因（一种CYP1A2底物）的代谢。CYP2C9：在体外文拉法辛不抑制CYP2C9。在体内，口服文拉法辛（75mg，q12h，连服1月）不影响单剂量500mg的甲苯磺丁脲或4－羟甲苯磺丁脲的代谢。CYP2C19：文拉法辛不影响主要由CYP2C19代谢的地西泮的代谢（见 地西泮）。MAOIs如果停用MAOIs不久后开始文拉法辛治疗，或停用文拉法辛不久就开始MAOIs治疗，会发生不良的、有时甚至是严重的反应。这些不良反应包括震颤、肌痉挛、多汗、恶心、呕吐、潮红、头晕、伴有类似于神经阻滞剂恶性综合征特征的高热、癫痫发作、以至亡。（见[禁忌]和[注意事项] - 警告）中枢神经系统活物除了前文提到的有关药物外，文拉法辛和其它中枢神经系统活物合用的风险缺乏系统地评估。因此，当文拉法辛和其它中枢神经系统活物合并使用时应慎重。根据文拉法辛的作用机制，该药有引起5－HT综合征的可能，应注意文拉法辛和其它作用于5－HT系统的药物（如阿米替林、SSRIs和锂盐）合用时的风险。5-羟色胺综合征类似其它5-羟色胺能药物，使用文拉法辛治疗时，可能发生5-羟色胺综合征（一种有潜在生命威胁的情况），尤其是在与以下药物合并使用时：其它作用于5-羟色胺递质系统的药物（包括曲坦、SSRIs、其它SNRIs、锂盐、西布曲明、曲马多或圣约翰草[金丝桃属植物提取物]），损害5-羟色胺代谢的药物（如MAOIs，包括利奈唑胺[一种抗生素，是可逆性、非选择性的MAOI] 和亚甲蓝）或5-羟色胺前体（如：色氨酸补充剂）（见[禁忌] 和[注意事项]）。如果临床上有合理需要，要合并使用文拉法辛和某种SSRI、SNRI或5-羟色胺受体激动剂（曲坦），建议密切观察患者情况，尤其在治疗初期和增加剂量时。不推荐合并使用文拉法辛和5-羟色胺前体物质（如：色氨酸补充剂）（见[注意事项]）。曲坦：合并使用SSRI和曲坦引起的5-羟色胺综合征上市后报告罕见。如果临床上需要同时使用怡诺思?缓释胶囊和曲坦，建议仔细观察患者，尤其在治疗初期和增加剂量时（见[注意事项]）。电抽搐治疗目前尚无临床资料提示怡诺思?缓释胶囊合并电抽搐治疗的益处。药物实验室检查有报告显示患者服用文拉法辛后尿免疫测定筛查试验出现苯环利定（PCP）和苯丙胺假阳性的结果。这是由于该筛查试验缺乏特异性。停用文拉法辛数日内筛查试验也可能会出现假阳性的结果。气相色谱法/质谱分析法等确诊试验可以区分文拉法辛与苯环利定（PCP）和苯丙胺。上市后自发的药物相互作用报告见[不良反应]。

什么是通道效应,如何避免?

内隐记忆中通道效应的认知与神经机制

通道效应的含义及其实验研究

通道效应指与学习和测验阶段之间采用相同的感觉道呈现刺激相比，学习和测验阶段之间采用不同感觉道呈现刺激将减损操作成绩的现象。它被看作是内隐记忆中知觉加工起作用的重要证据。一般认为，内隐记忆对刺激的知觉特性具有较高的敏感性，改变学习与测验阶段刺激呈现的物理特性或影响刺激知觉特征的匹配因素是内隐记忆常用的自变量。学习与测验通道的改变对间接和直接测验具有不同的影响，国内外大多数的研究表明，在间接测验中存在通道效应，而在直接测验中不存在通道效应。

大多数学习与测验之间通道匹配的研究多采用视觉—听觉、听觉—视觉的模式，以及视觉—触觉、触觉—视觉等实验范式，对被试在外显记忆任务如自由回忆、再认和内隐记忆任务如词干补笔、单词确定、知觉识别等的作业成绩进行比较，以确定通道匹配与不匹配等操纵是否导致不同的行为模式。

Jacoby和Dallas(1981)曾比较了感觉通道的改变对间接和直接测验的不同影响。他们发现，以听觉形式呈现刺激，而以视觉形式进行测验，会严重干扰单词确认测验的成绩，却很少干扰再认测验成绩[1]。

Graf和Schacter(1985)报告了词干补笔测验的启动由于学习和测验之间感觉通道的改变而降低了，但线索回忆任务的成绩却未受到这种影响 [2]。

Roediger和Blaxton（1987）发现，残词补全测验的启动效应受到了通道改变的影响，而回忆和再认的成绩却未受到影响[3]。

Rajaram和Roediger(1993)则进一步发现，在残词补全、词干补笔、知觉辨认和词汇判断等常见的间接测验中，学习阶段采用听觉方式呈现刺激而测验阶段采用视觉方式呈现刺激所产生的启动效应，只及两阶段均采用视觉方式呈现刺激所产生的启动效应的一半[4]。

Easton.R.D(1997)等用2维与3维物体为刺激材料比较了视觉与触觉通道转换对知觉性内隐记忆任务的影响，发现，知觉性内隐记忆任务对2维和3维物体表现出强烈的通道效应，认为，视觉和触觉共享物体形式与结构的共同表征，而外显的再认则对3维物体显示出通道特定性，认为，再认系统对经历过的物体保留着通道痕迹[5]。

R.J.Manuel等(1999)比较了残图补全、物体确定和自由回忆任务[6]。通道匹配条件是学习与测验阶段均呈现熟悉物体的，不匹配条件是学习阶段呈现可视的或可触摸的物体，测验阶段呈现它们的。发现，2种内隐任务的启动均因通道转换而下降，而外显任务的成绩则因通道转换而提高。作者认为，相似的结构描述调节着视觉和触觉中的物体启动。

马正平和杨治良（1991）研究了学习与测验时项目呈现方式的替换对内隐和外显记忆的影响[7]。实验采用中文双字词为材料控制两个自变量：一是学习和测验时的呈现方式，另一个是测验时的任务。当以视觉呈现刺激且以视觉方式进行测验时为呈现方式不变组，以听觉方式呈现刺激而使用视觉方式测验时为呈现方式变更组。测验时使用的两种任务分别为填字组词和线索回忆。研究结果发现，感觉道的改变对填字组词的间接测验有较大影响，产生了破坏作用，而对线索回忆基本不产生影响。

上述研究均表明，控制学习与测验阶段刺激呈现方式的转换，会使内隐和外显记忆测验之间产生功能性的分离现象，即在间接测验中显示出明显的通道效应，直接测验中很少显示出通道效应。

2 通道效应的认知机制

上述实验观察到的结果促使人们对产生这一现象的原因加以理论探讨并寻求进一步的实验支持。通过操纵一系列的自变量诸如加工水平、保持间隔、年龄以及通道转换等而观察到的内隐和外显记忆之间的功能性分离，导致一些新的记忆理论的产生，如多重记忆系统、迁移适当加工观点等，通道效应则作为支持这些理论的证据之一而被加以解释。

2.1 多重记忆系统理论

多重记忆系统，指把记忆看作是由多个不同的操作系统所组成的复合系统，而每一个操作系统都由若干特定的加工过程组成，在同一个操作系统之内，加工过程间的关系，比在不同操作系统中的加工过程间的关系更加密切。而且，在理论上允许每一个记忆系统有其特定的神经机制与行为指标。Squire（1993）把记忆区分为两大类型，即陈述性记忆和非陈述性记忆，前者包括事实记忆和事件记忆，后者包括各种启动效应、技能学习以及条件反射等。区分的依据主要来自脑损伤患者的研究。Squire强调，两大记忆系统存储的信息不同，这些信息被使用的方式不同，两种记忆所依赖的神经系统也不同。陈述性记忆是唯有进入意识中的可觉察到的记忆，而非陈述性记忆只能在操作中表现出来，因此，这两种记忆反映了不同的表征方式，而且这两种表征不能相互替代[8]。Tulving和Schacter提出了重复启动和情节记忆划分的不同记忆系统的假设，认为，重复启动依赖于在前语义水平上起作用的知觉表征系统，它独立于器质性健忘症中通常受到损伤的颞中叶和间脑结构，因而，对通道转换导致的知觉信息的变化敏感。情节记忆系统依赖于同化性编码，是一种概念记忆系统，对学习——测验间的通道转换不敏感[8]。一些研究对这种解释提供了支持性证据。

Fleischman(1997)[9]研究了1位30岁因难以治愈的癫痫而切除右枕叶的男人。他对单词有着完整的回忆和再认，但是，在单词识别和视觉词干补笔任务中的启动存在缺损。由于通道转换对知觉性再认没有影响，作者认为，知觉性的内隐和外显记忆受功能上和神经上独立的记忆系统调节。

Hamann.S.B(1996)研究了布莱尔盲文词干补笔的触觉通道启动，获得了与以前在其他通道中同样的词干补笔启动[10]。但是，在交叉通道范式中发现，布莱尔词干补笔既有特定的触觉成份，也有交叉通道成份。表明，言语启动可以在触觉中发生，而且，触觉启动与听觉和视觉中的词干补笔具有基本的功能相似性。

但是，研究表明，有些重复启动对刺激的语义加工也表现出敏感性，那些在主要依赖知觉过程的启动任务中显示出正常操作的健忘症人，在概念启动中也表现出正常启动[8]。因此，有人提出，在通道转换启动中也存在外显提取的成份。

2.2 迁移适当加工理论

Roediger等认为，应该用知觉加工(数据驱动的加工)和概念加工(概念驱动的加工)的划分对内隐和外显记忆的划分加以解释[11]。他们认为，大多数的内隐记忆测验依赖于知觉加工。按照迁移适当加工观点，记忆任务的操作直接同测验时所进行的认知加工与最初学习时所进行的认知加工之间的相似性程度有关。外显任务主要依赖刺激的语义加工，大多数重复启动依赖于刺激知觉特征的分析。Bassili，Smith，MacLeod(1989)的研究认为，感觉通道效应主要发生在数据驱动的间接测验中，而对于概念驱动的间接测验则无感觉通道效应[12]。另外一些研究也提供了有利于这种假设的证据。

Easton，Srinivas和Greene(1997)在对视觉和触觉通道的匹配研究中，通过控制感觉道的信息加工特点，没有发现内隐记忆的感觉道效应。他们认为，以往的研究出现感觉道效应可能是感觉道本身加工信息的差异引起的[13]。

Chandan(1997)等发现[14]，4种概念性内隐记忆任务如单词线索联想、线索类型联想、类型确定和抽象/具体分类等不受学习与测验之间通道转换的影响，作者认为，这些概念性内隐任务不受知觉过程的调节。

但是，有些持加工观点的人认为，概念加工在内隐记忆测验中也起很大作用。Blum.D[15]等检验了5种知觉性内隐记忆任务是否受通道转换影响。发现，有相当大比例的被试报告他们在测验中采取了外显提取策略，而那些报告测验阶段没有使用外显提取加工的被试在词干补笔和知觉识别中产生了通道效应，但在残词补笔中没有产生这种效应。作者认为，视觉性残词补笔是很特别的，只依赖于知觉记忆过程，其他的任务部分依赖于非知觉记忆过程。

另一项研究(1996)则在典型的产生式实验范式中探讨了学习与测验之间的知觉线索匹配对联想线索回忆、残词线索回忆、再认和残词补笔任务的影响[16]。发现残词线索回忆与残词补笔任务受到了这种知觉线索匹配的相反影响，认为残词补笔中产生的产生式效应不是受到有目的的提取策略的影响。

综合来自支持这两种理论的证据表明，在内隐记忆通道效应的启动中，一方面，不同感觉通道既有自己独特的表征信息的方式，又有可以与其他感觉通道共享的共同表征；另一方面，同一感觉通道中既主要包含刺激的知觉加工，也可能包含某些其他成份的加工，以及可能的意识加工的成份。

3 通道效应的神经解剖基础

尽管健忘症人的研究使我们知道，通道效应不依赖于他们通常受到损伤的海马和相关脑区，但是，却并未告诉我们调节该效应的脑区在哪里。近些年，功能性神经成像技术如正电子放射断层扫描(PET)、功能性磁共振成像(fMRI)等的应用为揭示通道效应产生的神经基础提供了一条有效途径。PET可对认知活动过程中大脑不同区域的血流变化进行测量，fMRI是对血流中的含氧量进行测量，因为神经活动的变化同血液特征的变化有关，而且，它们能够相对准确地对这种变化加以定位。

来自PET的研究表明[17]，在视觉单词补笔中，同一感觉通道内产生启动的词干比未产生启动的词干会引起视觉皮层(外纹状体)区域活动的降低，也就是说，感觉通道内的启动并没有引起活动的增加。但是，来自交叉通道的情况比较复杂，交叉通道启动期间，左颞叶上部(左前颞回)的活动降低，并扩展到顶叶的后部和下部。而有实验证据表明，这一区域同单词的语音特征提取和贮存有关。以前的研究也表明，跨通道启动依赖于语音加工。另外，跨通道启动伴随着前额皮层区域前半部分活动的增加，而这一区域被认为与外显提取有关。在听觉词干补笔测验中，跨通道的启动与前额皮层的前部活动增加以及左颞顶部区域的活动的降低有关，而在同一感觉通道内，听觉启动只与少数几个脑区活动的降低有关。前额皮层前部在交叉启动中活动增加而在同一感觉通道内不增加，以及这些区域在外显提取中起作用，表明外显提取在交叉启动中起作用，而在同一感觉通道内启动中不起作用。

但是，有研究表明，健忘症人能表现出正常的交叉通道启动，而且，健忘症人既不存在语音加工缺陷，左颞顶部区域也不存在损毁。因此，研究者认为，交叉启动存在两条路线：一个与语音加工的变化有关，健忘症人和健康人均可获得；另一个是外显提取，只有健康被试能获得。如果这两条路线能相互替代，健忘症人就能基于保留的语音路线显示出完整的交叉通道启动。一项研究对这一假设提供了实证支持[18]，发现，语音加工缺损且外显记忆较差的患者通道内启动正常而交叉启动缺损。

此外，来自药物性健忘症的研究也提供了有关通道效应的解剖证据。Hirshman等在一项研究[19]中，让被试服用(midazolam)以产生人为的健忘来观察通道匹配对启动的影响。是苯丙二胺中的一种，苯丙二胺是临床上外科治疗中用于降低焦虑的一种药物，但它会导致健忘症，研究人员将其用于有意识的镇静程序中以研究内隐记忆。在这一程序中，被试能执行简单的编码程序，但会产生功能性的、暂时的遗忘。神经药理学的分析表明，它会选择性地损害外显记忆如自由回忆，但很少影响到内隐记忆如词干补笔。其作用机制是，它会促进GABA(g-氨基丁酸)，即一种抑制性神经递质的产生，而GABA会抑制海马和相关区域的功能，从而导致暂时性健忘。他们发现，在服用的条件下，即使启动成分得到保留，通道匹配效应还是被大大降低，由于已证明会使外显记忆大大下降，作者认为，内隐记忆中的有些成份是不受知觉过程调节的。

综合来自行为的和神经成像的证据表明，刺激的通道转换既可能由于比同一通道激活更多脑区的活动而导致不自觉的外显提取的介入来影响启动，也可能借助语音加工而影响启动。

尽管如此，通道效应启动产生的机制依然有许多问题需要澄清。如同一感觉通道内的启动总是伴随着皮层活动的降低，这是否可看作是被试用于加工启动了的项目所用时间的减少所带来的伴生物呢？还有，外显提取既包括有目的的提取，也包括有意识的觉知，对交叉启动产生影响的外显提取是哪一种类型呢？Richardson-Kavehn和Gardiner(1996)认为，有目的提取在词干补笔测验中不起作用，被试是自发地觉知到有些单词补笔是较早学习中出现过的，那么，为什么这种“不自觉的外显记忆”出现在交叉通道启动中，而不出现在相同通道启动中呢？另外，伴随皮层活动降低的通道内启动多发生于使用被试熟知的刺激材料的研究中，最近的FMRI研究则表明[20]，当使用新异材料时，则产生了与启动相关的活动的增加，这种模式意味着什么呢？最后，以往的通道研究多集中在视觉和听觉通道之间的转换上，其他通道之间的转换如何发生呢？这些问题的解答对于进一步揭示启动效应的认知与神经机制将提供重要的参考价值。

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The Cognitive and Neural Mechanisms of Modality Effects in Implicit Memory

Renlai Zhou, Hong Jin

Department of Psychology

Liaoning Normal University, Dalian, 116029, P.R.China

Abstract: The functional dissociations between tasks of implicit and explicit memory will be produced by manipulating Modality shift during study and test, and it is usually thought as one of powerful evidences which implicit memory is sensitive to perceptual characteristics of stimulus. This article reviews the pervious studies of modality effects in the past years, and discusses the cognitive and neural mechanism of modality effects. Further questions which needed to be resolved is pointed out in the end.

Key word: implicit memory, Modality effects, Neural bases.